El proceso de la Succión Nutricia (SN) está
integrado por tres fases o componentes íntimamente relacionados entre sí: la
expresión/succión (E/S), la deglución (D) y la respiración (R).
Durante la E/S el lactante genera una
presión de extracción de un fluido contenido en un reservorio externo hacia su
cavidad oral. Una vez formado el bolo, el líquido es dirigido hacia la vía
digestiva (fase de la deglución) sin pasar por las vías respiratorias. Las
fases de E/S y de D deben coordinarse con la respiración.
La eficacia de la succión depende de una
adecuada integración y sincronización de las estructuras de los labios,
mejillas, lengua y paladar para la formación del bolo y su propulsión hacia la
parte posterior de la cavidad oral para su deglución.
En los recién nacidos de término sanos este
proceso necesita ser rítmico y continuo para asegurar una ingesta suficiente de
alimento y cubrir sus demandas metabólicas. Para que esto ocurra es necesaria
su coordinación con la respiración de tal forma que ésta no cese; es decir,
para que el proceso se mantenga aeróbico.
Todo lo anterior permitirá obtener el mayor
volumen de alimento con el menor gasto energético, protegiendo las vías aéreas
Reflejo de búsqueda: Es la respuesta a la estimulación
de la comisura de la boca o de los bordes de los labios girando la cara y boca
hacia el lado que se estimula, encontrándose presente desde las 32 semanas de
gestación y mejorando progresivamente hasta el término de la misma, se inhibe y
desaparece hacia los tres meses de vida extrauterina.
Reflejo de succión: Aparece a finales del
segundo trimestre del embarazo, como una serie de movimientos rítmicos y
coordinados de la mandíbula y lengua, que tienen como finalidad la extracción
de la leche
Reflejo de deglución: Se encuentra presente
desde las 12 semanas de gestación, hasta alcanzar su óptima madurez a lo largo
del desarrollo y lográndolo semanas antes del término, ya que durante el
embarazo el(la) bebé degluten líquido amniótico para poder mantener el
equilibrio de su producción.
Valoración
de la Fase Oral:
Se valora la integridad de estructuras como
la lengua, la mandíbula, los labios, las mejillas y el paladar.
Con un dedo con guante valore la posición,
el tamaño, el tono, el surco, el movimiento y la protrusión de la lengua .
Verifique la posición y excursión de la
mandíbula. Identifique el tono, la integridad, el sello y el derrame por el
labio inferior o por la nariz.
Describa el tono y depósitos grasos de las
mejillas así como la forma e integridad del paladar. Valore la fuerza,
movimiento, y acción que realizan todas las estructuras en conjunto durante la Succion
No Nutritiva (SNN) y la Succion Nutritiva (SN) .
Es necesario corroborar que la SN se inicie
después de la estimulación, observar el burbujeo, la coordinación de la SDR, la
relación entre ellas y la presencia de sonidos como chasquidos. Se deben
observar muchas succiones y degluciones, buscando fatiga, cambios en el patrón
respiratorio y en el ritmo respiratorio.
Con el estetoscopio colocado en la
garganta, se puede oir cuántas veces deglute con cada succión y cuántas veces
respira con cada succión.
En niños mayores se debe valorar la
manipulación y el transporte del puré, la masticación de sólidos y la
aclaración del bolo. Es necesario identificar si sus movimientos son lentos e
ineficientes, o si tiene múltiples movimientos para limpiar un solo bolo. Es de
gran utilidad cuantificar el tiempo que dura con la toma o con su almuerzo,
esto es una medida directa de la función para alimentarse, no así de la calidad
de la misma.
La valoración de la fase oral con líquidos
debe hacerse mientras el bebé toma directamente del seno, ó durante la toma con
chupón y con ambas (si las usa).
Alto o bajo flujo: Reducir el flujo
disminuye la apnea y la bradicardia en pacientes con problemas para
alimentarse. Sin embargo en el prematuro esto puede ser variable, requiere un
análisis individual.
Si al inicio de la toma del seno hay mucha
leche, podría ser que el flujo resultara exagerado para la capacidad del
lactante. Se recomienda descargar manualmente un poco, para evitar que tenga
fatiga por recibir un flujo superior a sus capacidades.
Si el agujero de la tetina del chupón
dispensa un flujo muy alto, puede fatigarse, especialmente si es un infante con
dificultades. Facilitar una tetina con bajo flujo, de goteo lento, que al
volcarla sólo vacíe una gota por segundo, podría ser necesario.
Lo mismo podría suceder si al alimentarle
con copa, la leche es vaciada dentro de la boca, porque no le permite formar el
bolo, lo derrama ó se arriesga a aspirarlo porque no pude organizarlo.
La opción alternativa es usar una tetina de
autoregulación y bajo flujo, que sólo dispensa leche cuando el bebé extrae. Al
reducir la presión hidrostática, la leche no fluye continuamente sino a
demanda.
Escenarios
anormales que se pueden dar en la fase oral :
• La succión limitada se inicia con
dificultad, es arrítmica, débil, no sostenida e ineficiente
• La succión ausente, sugiere depresión
neurológica, la cual debe investigarse.
• La fórmula que escapa por la nariz es por
movimientos anormales del paladar blando. Hace un sonido que se origina en
nariz como bufido y tiene la nariz obstruida.
• El derrame en forma continua de pequeñas
cantidades es por incapacidad de utilizar bien la boca y/ó disfunción de la
deglución. Es necesario cuantificar el problema, si es en una toma o en todas,
si es en una ocasión en esa toma o es en forma continua.
• Cuando el bebé muerde en vez de succionar
(sólo prensa) es por escasa integración neurológica y ó un problema del control
motor generalizado. Puede ser por tono aumentado ó son los intentos que hace el
bebé de sostener la tetina en su lugar cuando los movimientos de su lengua no
son funcionales. Se sospecha al ponerse el guante y evocar directamente con el
dedo la SNN. Esa información no puede ser inferida de su conducta al seno ó con
chupeta, ya que no es posible sentir lo que la lengua y mandíbula están
haciendo sólo con la observación.
• El patrón de succión inmaduro sucede
cuando sólo predomina la compresión y /ó por succión y expresión arrítmicas. Puede
ser por inadecuada presión negativa, o ser un problema en el control de la
lengua, que no acanala o no se mueve adecuadamente, o hay un inadecuado sello.
Será necesario también evaluar el paladar duro, el paladar blando, las
mejillas, la mandíbula y los labios. Con la madurez comienza a alternar los dos
componentes compresión y extracción siendo ambos más amplios y más rítmicos. La
capacidad de alternar ambos componentes habla de la integridad del Sistema
Nervioso Central
• Cuando succiona, pero después de varios
minutos se cansa y suspende, puede suceder debido a tener soporte lateral
escaso dado por mejillas hipotónicas o escaso tejido adiposo (como en los
prematuros), o porque el mecanismo de bomba no es eficiente. También sucede por
no poder hacer el sello anterior por dificultades respiratorias como en
pacientes con DBP y por tener la nariz obstruida. Podría suceder por no hacer
el sello posterior debido a defectos anatómicos como en paladar hendido (no
puede generar presión intraoral), larigotraqueomalacia y cardiopatías.
• Si logra succionar, pero sólo dos o tres
veces y descansa. Lo típico es que las pausas son demasiado frecuentes y
largas. Se compromete la eficiencia y la ingesta, generalmente se debe a
problemas de la deglución ó a problemas respiratorios.
• Si al succionar lo hace sin hacer las
pausas (apnea inducida por alimentación). No es capaz de autorregular las
salvas de succión y no respira entre ellas. Se desatura y no completa la toma o
tose.
Valoracion
de la Fase faríngea
La fase faríngea es deglutir el bolo.
Sucede cuando suficiente cantidad de líquido se acumula y se activa el centro
de la deglución. El líquido es empujado cuando la lengua se contrae y sube
hacia el paladar lo cual fuerza al bolo a que se deslice hacia la orofaringe.
La movilización del bolo hacia la faringe estimula los corpúsculos sensoriales
en las fauces y en la pared faríngea. La información sensorial es crítica para
una efectiva deglución, sucede vía receptores mecánicos, de dolor, de
propiocepción, químicos, de sabor, olor y de temperatura, dicha información es
llevada al centro procesador de la deglución en el bulbo raquídeo, de ahí salen
respuestas motoras por numerosos pares craneales hacia los efectores
orofaríngeos esofágicos. Los músculos esofágicos se relajan y se disparan
mecanismos de seguridad.
La laringe se eleva, las cuerdas vocales
están cerradas para proteger la vía aérea y los músculos de la faringe se
mueven con un movimiento tipo ola, para mover el alimento hacia el esófago. La
glotis que es una estructura en forma de omega, provee protección como una
sombrilla a la tráquea, dirige la leche fuera de la vía aérea hacia el esófago.
La laringe es protegida a tres niveles por
la masa aritenoides (cartílago aritenoides, cuerdas vocales verdaderas y
falsas). El bolo no se devuelva a la boca, no va a las fosas nasales y no se
introduce en la vía aérea.
La vía aérea se cierra y la respiración
cesa (apnea) . La deglución dura un segundo. Durante la deglución hay una
significativa reducción de la ventilación con inspiraciones más cortas y
disminución de la frecuencia respiratoria (FR). La recuperación sucede en las
pausas.
Durante la fase faríngea es necesario
observar cuidadosamente el cuello del bebé, observar su movimiento. Asegurarse
que traga.
Escucharle mientras traga y cuantificar el
número de movimientos necesarios para aclarar el bolo.
En niños grandes la evaluación de la fase
faríngea se hace palpando externamente el cartílago tiroides.
La elevación de este cartílago permite
juzgar el inicio de la deglución (observar la excursión del mismo).
Además es necesario verificar si inicia
tos, problemas respiratorios o cambios de fonación.
Debe cuantificarse, cuándo sucede,
frecuencia con que sucede, si tiene una capacidad de recuperación fácil, y cómo
responde fisiológicamente ante estos síntomas.
Atención
por el médico
Valorar técnica de amamantamiento
Esto implica observar que haya una
colocación adecuada, según sea el caso, niños sanos, con problemas, gemelares,
etc.
Se debe escuchar que el bebé deglute y
valorar eventualidades tales como: fuga de leche, salida de leche por narinas,
etc.
Cuando se detecta algún problema en la
succión se deben hacer ejercicios motores orales, tratar la patología de base,
solicitar estudios complementarios y muy importante enseñarle a la madre como
realizar los ejercicios.
Se debe reevaluar porque se necesita un
seguimiento atención especial a este tipo de problemas.
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